Enfermedad

Sepsis (envenenamiento de la sangre)

Información general

La sepsis (envenenamiento de la sangre) es un proceso patológico basado en la reacción del cuerpo a factores patógenos de diversa naturaleza en forma de inflamación generalizada (sistémica), que se combina con síntomas agudos de disfunción sistémica (falla orgánica múltiple) y / o diseminación microbiana.

El envenenamiento de la sangre a menudo se llama infección bacteriana de la sangre. Wikipedia define la sepsis como un síndrome inducido infeccioso, manifestado como una respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo a la agresión de endotoxinas. Al mismo tiempo bacteriemia (la presencia de bacterias vivas en la sangre) es una condición importante pero no necesaria para el desarrollo de sepsis. La diferencia entre sepsis e infección es la respuesta anormal del cuerpo humano a la infección en combinación con una disfunción orgánica potencialmente mortal. Es decir, la aparición de sepsis es causada no solo por las propiedades del patógeno, sino también por el estado del macroorganismo: su incapacidad para localizar el agente infeccioso debido a la insuficiencia inmunidad. Código de sepsis ICD-10: A40.0 - A41.9.

La relevancia de los problemas de sepsis se debe a un aumento en su prevalencia, una alta incidencia y tasa de mortalidad, lo que hace que la sepsis sea un importante problema médico y social. Los estudios epidemiológicos en países industrializados indican que la frecuencia de sepsis varía entre 50-100 casos / 100 mil personas, y la tasa de mortalidad sigue siendo estable (según diferentes autores, del 15 al 75%) dependiendo de la etapa de la sepsis. patógeno, tratamiento (Fig. a continuación). La principal causa de muerte en la sepsis es la disfunción orgánica progresiva.

Hay una serie de requisitos previos que contribuyen a un alto riesgo de sepsis, en particular:

  • Desarrollo e introducción generalizada en la práctica médica de tecnologías / procedimientos médicos invasivos asociados con la contaminación de equipos y el uso generalizado de dispositivos intravasculares.
  • El aumento en el número de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos, debido al uso incontrolado / irrazonable de medicamentos con un amplio espectro de acción.

El curso de la sepsis en la mayoría de los casos tiene lugar en etapas (Fig. A continuación), de acuerdo con las cuales distinguen:

  • La sepsis como respuesta inflamatoria sistémica a la infección.
  • La sepsis severa es como la sepsis con signos de hipoperfusión y disfunción orgánica de al menos uno de los sistemas: respiratorio, cardiovascular, hemostasia, urinario, hígado, sistema nervioso central.
  • Choque séptico: sepsis grave con presencia de disfunción orgánica múltiple (disfunción en dos o más sistemas / órganos).

Los grupos con un alto riesgo de desarrollar sepsis incluyen pacientes quirúrgicos, de cáncer, quemados, pacientes con condiciones de inmunodeficiencia, mujeres en trabajo de parto, bebés prematuros con bajo peso al nacer, niños con enfermedades cromosómicas y malformaciones congénitas que han estado en el hospital durante mucho tiempo.

El desarrollo de la sepsis también se ve facilitado por el cateterismo vascular prolongado, la ventilación mecánica, la terapia inmunosupresora a largo plazo, el uso prolongado de glucocorticosteroides, las intervenciones quirúrgicas con traumatismo tisular elevado y las drogas inyectables.

El riesgo de sepsis también está determinado por la localización del foco primario de infección: la cavidad abdominal, los pulmones, el sistema urinario, la superficie de la herida, etc. Existe una incidencia relativamente alta de sepsis en pacientes de edad avanzada, hombres y niños pequeños.

Patogenia

La patogenia del desarrollo de la sepsis es bastante complicada por breve y específica, en relación con lo cual enumeramos solo sus principales enlaces patogénicos:

  • Bacteriemia / microbiana de larga duración (constante / discreta) toxemiacausada por enfermedades purulentas sépticas.
  • El desarrollo de intoxicación endógena (endo / auto-toxicosis) con sustancias biológicamente activas.
  • Destructivo sistémico vasculitis.
  • Crecimiento del proceso hipercoagulación con desarrollo coagulopatía, DIC.
  • El desarrollo de inmunodeficiencia severa debido a procesos regulatorios deteriorados inmunoreactividad, la formación de un estado de inmunosupresión con la desintegración del sistema inmune en su conjunto.
  • Desarrollo y manifestaciones de insuficiencia orgánica múltiple.

Por lo tanto, desde el punto de vista de la ciencia moderna: la sepsisología, el desarrollo del daño orgánico sistémico se debe a la proliferación de mediadores proinflamatorios desde el foco primario de la inflamación infecciosa con su posterior activación en otros órganos / tejidos bajo la influencia de los macrófagos y la liberación de sustancias endógenas.

Con la incapacidad de los sistemas reguladores del cuerpo para apoyar homeostasisefecto destructivo comienza a dominar citoquinas y otros mediadores, lo que causa una violación de la función y la permeabilidad del endotelio capilar, el desarrollo de DIC y disfunción de órganos mono / múltiple.

Hay un trastorno metabólico debido a la intoxicación severa, un aumento en el catabolismo (hiperglucemia, hipoalbuminemia, disproteinemia, hipovitaminosis, anemia etc.)

Clasificación

Hay una gran cantidad de clasificaciones de sepsis basadas en ciertos factores / principios. Consideremos solo los principales. Distinguir primario (sepsis criptogénica) y sepsis secundaria.

La sepsis criptogénica es relativamente rara. Como regla general, el tipo criptogénico de sepsis se asocia con la autoinfección (dientes cariados, crónica amigdalitis u otra infección latente).

La sepsis secundaria es una forma común y se desarrolla en el contexto de la presencia de un foco purulento en el cuerpo del huésped: una herida purulenta, enfermedad purulenta, intervención quirúrgica. El proceso séptico secundario, a su vez, dependiendo de la puerta de entrada de la infección se divide en:

  • Sepsis odontogénica. Como regla general, la sepsis odontogénica es diferente debido a enfermedades de la dentición (granulomas, caries, periodontitis apicalperiomandibular flemón, periostitis, osteomielitis de las mandíbulas etc.)
  • Sepsis quirúrgica - se desarrolla cuando el agente infeccioso se introduce en la sangre desde una herida postoperatoria. La sepsis quirúrgica es uno de los tipos más comunes.
  • Sepsis abdominal - como consecuencia del desarrollo inicial del proceso destructivo en diferentes órganos de la cavidad abdominal o espacio retroperitoneal. La sepsis abdominal a menudo se desarrolla con destructivo purulento-necrótico. pancreatitis.
  • Sepsis obstétrica y ginecológica - Como resultado de complicados nacimientos y abortos.
  • Urosepsis - la puerta de entrada en la que se encuentran los órganos de la esfera genitourinaria. Urosepsis puede desarrollarse con pielonefritis, urolitiasis y otros
  • Sepsis angiogénica - con localización del foco primario en el corazón. La sepsis angiogénica es causada por abscesos cardíacos, endocarditis infecciosa.
  • Sepsis neonatal - Esto es sepsis en recién nacidos (sepsis neonatal temprana y tardía).
  • Sepsis pleuropulmonar - se desarrolla en un contexto de diversas enfermedades pulmonares purulentas (neumonía, absceso pulmonar, empiema pleural etc.)
  • Otogénico - debido a enfermedades inflamatorias del oído medio.
  • Sepsis cutánea - enfermedades purulentas de la piel (quemaduras, hierve, abscesos, heridas infectadas etc.)

Según el curso clínico, hay:

  • sepsis fulminante con una generalización del proceso inflamatorio en 12-24 horas y muerte en 1-2 días;
  • agudo: los síntomas clínicos aparecen en pocos días y duran hasta 4 semanas;
  • subagudo con una duración de 6-12 semanas;
  • la sepsis recurrente ocurre en forma de exacerbaciones y remisiones periódicas, que duran hasta 6 meses;
  • sepsis crónica: puede ocurrir durante varios años; La sepsis crónica ocurre con exacerbaciones periódicas leves y remisiones prolongadas.

Según los signos anatómicos y clínicos:

  • Septicemia - sepsis de sangre con ausencia en los tejidos / órganos de focos purulentos de metástasis.
  • Septicopemia - inflamación de la sangre con diseminación de patógenos, formación de focos purulentos metastásicos secundarios con bacteriemia persistente. Según las fases del curso de la sepsis: fases de tensión, catabólicas, anabólicas y rehabilitación.

El factor etiológico distingue entre bacteriano (neumococo, estafilococo, estreptococo, etc.), viral, fúngico, causado por protozoos, etc.

Causas de sepsis

La sepsis es una enfermedad polietiológica que pueden causar diversos microorganismos patógenos / condicionalmente patógenos. Los principales agentes causales de la sepsis incluyen:

  • enterobacterias - E. coli (Escherichia coli) Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas spp.), Klebsiela (Klebsiella spp.) y otros:
  • cocos grampositivos - estafilococos (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis), estreptococos (Streptococcus a y B spp.);
  • neumococos (Streptococcus pneumoniae);
  • anaerobios que no forman esporas (peptostreptococos, peptococos, etc.);
  • virus (adenovirus, infección por enterovirus e infección por virus respiratorio sincitial); La figura siguiente muestra la estructura etiológica de los patógenos de la sepsis.

En muchos casos, las causas del envenenamiento de la sangre se deben a una infección bacteriana-viral mixta (asociaciones microbianas). Como regla, estas son infecciones sépticas purulentas causadas por cepas hospitalarias (infección nosocomial), que posee, junto con una alta virulencia, una multirresistencia pronunciada a varios medicamentos antibacterianos.

En el desarrollo de infecciones hospitalarias graves, los hongos son cada vez más importantes (Candida spp) Según los datos modernos, la sepsis causada por la microflora gramnegativa se asocia con el desarrollo de shock séptico y se acompaña de una tasa de mortalidad más alta que la sepsis debido a la microflora gram-positiva (sepsis estreptocócica o sepsis neumocócica) También complica el curso de la sepsis y empeora su resultado de la forma mixta de microorganismos. Los patógenos pueden introducirse en la sangre desde los focos de una infección purulenta primaria o ingresar a la sangre desde el medio ambiente.

Las causas (factores) más importantes que conducen a un colapso de la resistencia del cuerpo a los agentes infecciosos y al desarrollo de sepsis:

  • Propiedades cualitativas / cuantitativas del agente infeccioso (virulencia, masividad, generalización del proceso en el cuerpo a través de la sangre / linfa).
  • La presencia de un foco séptico en el cuerpo humano, asociado periódicamente / constantemente con la sangre o el canal linfático, el desarrollo inmunodeficiencia.

Síntomas de sepsis.

¿Cuáles son los síntomas del envenenamiento de la sangre en humanos? Como tal, no hay síntomas patognomónicos para la sepsis. Los criterios clínicos para la sepsis en adultos, como una variante de CVD, son:

  • temperatura corporal por encima de 38 C / menos de 36 C;
  • frecuencia respiratoria de 20 / minuto o más; taquicardia (90 latidos / minuto o más);
  • leucopenia menos de 4 • 109 / lo leucocitosis más de 12 • 109 / lo.

La sintomatología de la sepsis es extremadamente polimórfica y depende de la etiología del patógeno, la ubicación del foco primario de infección, la forma y la gravedad de la enfermedad. Los principales síntomas de sepsis en adultos se deben a intoxicación general, localización metástasis y gravedad de los trastornos de múltiples órganos.

En los casos de la forma aguda más común de sepsis, los síntomas en adultos generalmente ocurren:

  • Violación del estado general y la función del sistema nervioso, que se manifiesta por irritabilidad, insomnio, dolor de cabezaembotamiento / pérdida de conciencia. Caracterizado por mayor sudoración y escalofríos de aparición periódica. La temperatura corporal en la mayoría de los casos se mantiene en un nivel alto con fluctuaciones significativas durante todo el día, por la noche, especialmente en casos de metástasis. El agotamiento del paciente es característico, la mayoría tiene una disminución significativa en el peso corporal. En la piel en algunos casos aparece erupción hemorrágica. Además, con sepsis neumocócica la aparición de un pequeño sarpullido en la piel del cofre; en sepsis estafilocócica aparece erupción hemorrágica en la superficie palmar de los dedos. En meningococemia La erupción hemorrágica polimórfica aparece en la cara, el tronco y las extremidades. Se observan alteraciones del sistema digestivo: lengua seca y cubierta, falta de apetito, náuseas y vómitos pueden estar presentes, diarrea séptica menos persistente.
  • En casi todos los pacientes, los síntomas de intoxicación sanguínea se manifiestan por daños en el sistema respiratorio, cuyas manifestaciones clínicas pueden variar ampliamente, desde estertores húmedos durante la auscultación y falta de aliento hasta el desarrollo de un deterioro grave de las funciones pulmonares de intercambio gaseoso / no gaseoso (síndrome de dificultad respiratoria).
  • Los signos de sepsis en adultos también se manifiestan por trastornos del sistema cardiovascular en la forma que no corresponde a un aumento de la temperatura corporal. taquicardia, una disminución en el llenado del pulso, una disminución en la presión arterial / venosa. Posibles trastornos vasculares y tróficos en forma de edema, úlceras de decúbito, trombosis, tromboflebitis, linfangitis. En algunos casos, la sepsis puede complicarse por miocardiopatía, un tóxico miocarditis, el desarrollo de insuficiencia cardiovascular aguda.
  • Deterioro de la función hepática, a menudo con la aparición de ictericia y el desarrollo de fenómenos. hepatitisbazo agrandado
  • Deterioro de la función renal. Se observa microhematuria, a menudo se desarrolla una disminución en la densidad relativa de orina, albuminuria, cilindruria. oliguria (anuria)
  • Primeros signos del lado de la sangre: leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria a la izquierda, anemiaESR acelerada, granularidad tóxica de neutrófilos, disproteinemia, hiperbirrubinemiaaumento de contenido creatinina y urea

Cabe señalar que los primeros signos de envenenamiento de la sangre en el curso agudo pueden desarrollarse rápidamente y aparecer dentro de unas pocas horas / días, en contraste con la sepsis crónica, que se caracteriza por un curso lento con cambios sutiles que toman mucho tiempo. Para la sepsis recurrente, es característico un cambio periódico en las exacerbaciones con manifestaciones clínicas y remisiones pronunciadas, cuando no se pueden detectar síntomas notables de sepsis. La siguiente figura muestra fotos de pacientes con sepsis.

Cabe señalar que la presencia de manifestaciones clínicas sin un complejo de pruebas de laboratorio no permite reconocer y diagnosticar sin ambigüedad la sepsis.

Además, con la sepsis, se producen cambios característicos en el foco primario de la infección: la cicatrización de la herida se ralentiza, las granulaciones se vuelven pálidas, lentas, sangran y la parte inferior de la herida se cubre con parches de necrosis y un revestimiento grisáceo sucio. Desmontable de la herida adquiere un olor fétido y un color turbio.

En los casos de formación de focos metastásicos en diversos órganos y tejidos, se produce una sintomatología específica adicional, que es característica del proceso purulento-séptico de una localización específica. Entonces, como resultado de la introducción de la infección en los pulmones, se desarrollan los síntomas clínicos de los abscesos pulmonares, pleuresía purulenta, neumonía.

Los síntomas clínicos se presentan con metástasis renales. pielitis, paranefritis. Cuando ocurre daño cerebral abscesos cerebrales y meningitis purulenta. La aparición de focos metastásicos en el sistema musculoesquelético se manifiesta por síntomas. osteomielitis/artritis. Con metástasis en el corazón endocarditis/pericarditisen los órganos abdominales (abscesos hepáticos), grasa o músculo subcutáneo: abscesos de tejidos blandos, etc.

Análisis y diagnóstico de sepsis.

El concepto clínico y diagnóstico de sepsis tradicionalmente incluye en los criterios diagnósticos para sepsis la presencia de un paciente con un foco infeccioso y 2 o más de 4 signos de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica - CVSR (escala SOFA), que incluye:

  • Temperatura corporal: más de 38 ° C / menos de 36 ° C.
  • La frecuencia respiratoria es más de 20 por minuto.
  • Frecuencia cardíaca: más de 90 latidos / minuto.
  • El número de leucocitos (más de 12 × 109 / lo menos de 4 × 109 / l); La presencia en la sangre de más del 10% de las formas inmaduras de glóbulos blancos.

El diagnóstico de sepsis se realiza en presencia de ≥ 2 criterios y la presencia de un foco infeccioso establecido / sospechado. Sin embargo, en algunos casos (en particular, en el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica no infecciosa), estos criterios se vuelven poco específicos y poco informativos. Cabe señalar que el estudio microbiológico de entornos biológicos, aunque se define como el "estándar de oro" para examinar las complicaciones de las infecciones sépticas purulentas, sin embargo, se considera solo transitorio sin confirmación clínica y de laboratorio. bacteriemia.

Los algoritmos modernos para el diagnóstico de sepsis incluyen el uso de marcadores de laboratorio, que le permiten vincular la presencia de una infección en el cuerpo, evaluar el nivel de reacción inflamatoria y la presencia de sepsis. Los principales marcadores incluyen:

  • Prueba de procalcitonina (FCT) El nivel de procalcitonina es uno de los marcadores de inflamación sistémica (CVSR), mientras que su concentración aumenta con infecciones bacterianas graves, lo que permite diferenciar la inflamación bacteriana de la no bacteriana, evaluar la gravedad del paciente y la eficacia de las medidas terapéuticas. El nivel de procalcitonina normalmente no supera los 0,5 ng / ml. Su aumento en el rango de sepsis de 0.5 a 2.0 ng / ml no excluye, sin embargo, puede indicar una liberación extensa de proinflamatorio citoquinasdebido a un traumatismo extenso, quemaduras en una gran área del cuerpo, cirugía con traumatismo tisular extenso, etc. Con un nivel de procalcitonina de más de 2 ng / ml, es muy probable que se desarrolle sepsis y sepsis severa a 10 ng / ml más shock séptico (Fig. a continuación).
  • Marcador de presentepsina (P-SEP). El marcador de presepsina se refiere a marcadores de diagnóstico más sensibles y específicos en el diagnóstico de sepsis. Además, la concentración de P-SEP en plasma en pacientes infectados es significativamente mayor que en no infectados. Este biomarcador puede usarse no solo para el diagnóstico precoz de sepsis, sino también para una evaluación adecuada de su gravedad y un mayor pronóstico. También es importante que con el desarrollo de sepsis, un aumento en las concentraciones de P-SEP ocurra mucho más rápido que otros marcadores de sepsis (dentro de 1.5-2.0 horas después de la aparición de una respuesta sistémica del cuerpo a la infección).
  • Proteína C reactiva (PCR). No es un marcador específico de sepsis. Un indicador de proteína C reactiva en exceso de dos desviaciones estándar de la media indica la presencia de inflamación.
  • Interleucina-6 (IL-6). No es un marcador específico. Su producción aumenta significativamente en el contexto de reacciones inflamatorias agudas de diversas etiologías. Monitorear el nivel de IL-6 en suero es importante para evaluar la gravedad de las ECV, sepsis y shock séptico, y es el marcador temprano más importante de sepsis neonatal. Como regla general, sus indicadores se correlacionan positivamente con los de otras pruebas de laboratorio (PCR, P-SEP) y la gravedad de las manifestaciones clínicas.
  • Marcador de neutrófilos CD64. La presencia de glicoproteína CD64 en la superficie de los neutrófilos es un signo confiable de infección y sepsis con indicadores de sensibilidad y especificidad de 85 y 76%, respectivamente (Fig. A continuación).

La dependencia del nivel de PCT de la gravedad del proceso inflamatorio.

Se pueden utilizar varios métodos instrumentales para encontrar la fuente de infección: radiografía, tomografía computarizada, ultrasonido, punción del supuesto absceso, etc.

Cabe señalar que ninguno de los marcadores se puede usar por separado y solo una evaluación exhaustiva de todos los indicadores en dinámica en combinación con manifestaciones clínicas, datos de examen objetivo (frecuencia cardíaca de la presión arterial, monitoreo del estado del oxígeno, datos de análisis de sangre, incluida la fórmula de leucocitos, indicadores, creatinina, electrolitos), cultivo bacteriológico de fluidos biológicos / biopsia y estudios instrumentales le permiten hacer un diagnóstico.

Tratamiento de sepsis

¿Se trata el envenenamiento de la sangre? Por supuesto, se trata, sin embargo, la efectividad del tratamiento de la sepsis está determinada por una serie de factores, incluida la velocidad de inicio de la terapia antibiótica empírica. ¿Cómo tratar la sepsis? En primer lugar, los pacientes con shock séptico deben ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos con monitorización horaria de la hemodinámica central, glucosa en sangre, electrolitos y lactato, pulsometría, composición de gases arteriales y función renal.

Incluso si hay una lesión primaria insignificante en forma de una herida purulenta, uno no debe olvidarse del riesgo de desarrollar sepsis y remediar la lesión de forma independiente al asistir a un foro sobre sepsis (foro séptico) donde se dan recomendaciones no profesionales. La extracción adecuada de cuerpos extraños y el drenaje de exudado purulento se deben llevar a cabo solo en una institución médica. El tratamiento del envenenamiento de la sangre se basa en un conjunto de medidas y los algoritmos de tratamiento de sepsis están dirigidos a:

  • Erradicación de microorganismos del torrente sanguíneo.
  • Estabilización del paciente.
  • Implementación de medidas de emergencia en la fuente de infección (saneamiento de la fuente de infección).

La erradicación de microorganismos del torrente sanguíneo se lleva a cabo mediante el nombramiento de una terapia con antibióticos, que incluye al menos dos clases de antibióticos con un amplio espectro de acción para afectar la gama más amplia posible de patógenos, incluidas bacterias, hongos y virus.

Terapia antibiótica. El nombramiento de una terapia antibacteriana intravenosa empírica es un requisito previo para la efectividad del tratamiento y debe iniciarse dentro de 1 hora después de que se detectan los primeros síntomas de sepsis o inmediatamente después de la identificación del patógeno. Para la terapia etiotrópica, se recomienda la terapia combinada con 2 o incluso 3 agentes antimicrobianos, por ejemplo, cefalosporinas en combinación con aminoglucósidos y fármacos con actividad antianerobia o, por ejemplo, monoterapia con carbapenem (Imipenem, Meropenem) Sin embargo, después de la terapia de combinación, la transición a la monoterapia es posible solo después de obtener resultados inequívocos y confiables de un estudio microbiológico.

Al prescribir terapia empírica, es necesario centrarse en la probabilidad de la presencia de un grupo particular de patógenos (el espectro más probable de patógenos). Por lo tanto, con una alta probabilidad de desarrollar sepsis grampositiva adquirida en la comunidad, se recomienda recetar antibióticos betalactámicos con una actividad antistafilocócica pronunciada (Cefazolina, Oxacilina), y con una alta probabilidad de desarrollar sepsis nosocomial grampositiva, antibióticos glucolípidos (Vancomicina).

En casos de sospecha de sepsis causada por una infección anaeróbica, se prescribe Clindamicina o Metronidazol. No debe olvidarse que la terapia antibiótica inadecuada es más de 2 veces mayor que la mortalidad en pacientes que en pacientes que reciben terapia adecuada. La duración de la terapia con antibióticos se decide individualmente, con un promedio de 10-12 días, sin embargo, se puede continuar hasta que se logre una dinámica positiva estable, se estabilice la hemodinámica y se detengan los síntomas clínicos de infección.

Las medidas para estabilizar la condición del paciente incluyen:

  • En casos de alteración de la conciencia: restauración de la permeabilidad de las vías respiratorias. Para eliminar hipocapnia y se mantiene una adecuada saturación de oxígeno en la sangre, se realiza intubación y ventilación mecánica, lo cual es obligatorio para el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria, hipertensión intracraneal.
  • Con una disminución de la presión arterial y la presencia de trastornos microcirculatorios, se requiere una recuperación rápida del volumen de sangre circulante. Al mismo tiempo, la terapia de infusión de sangre para cada paciente debe ser individual. En la mayoría de los casos, si es necesario reponer el volumen intravascular, coloides (soluciones de hidroxietil almidón - Stabizole, Hekodes, Refortan, Haes Steril, Polihidroxietilalmidón, Infucol etc.), mientras que los cristaloides (soluciones salinas K, Mg asparaginato, La solución de Hartmann, Campanero, Methusol) están indicados principalmente para la corrección de la deficiencia de líquido extravascular. La infusión de líquido se lleva a cabo en un volumen de 500-1000 ml de cristaloide / 300-500 ml de coloide durante 30 minutos y si la presión arterial o la micción no aumentan y no hay signos de sobrecarga vascular, la infusión se repite. Se encontró que la terapia de infusión temprana adecuada mejora la supervivencia de los pacientes con sepsis.
  • Vasopresores La introducción de vasopresores comienza en casos de terapia de infusión ineficaz (no se restablece la perfusión de órganos) y la presión arterial. Las drogas de elección incluyen Norepinefrina y Dopamina. Es posible usar vasopresina en pacientes resistentes a altas dosis de vasopresores.
  • Inotrópicos Indicado con una frecuencia cardíaca baja (Dobutamina).
  • En cada caso se resuelve la introducción de otros grupos de fármacos (corticosteroides, inmunoglobulinas, anticoagulantes, analgésicos). En pacientes con sepsis con daño renal agudo, está indicado el uso de terapia de reemplazo renal.

Medidas en el brote

La rehabilitación de emergencia de la fuente de contaminación microbiana se lleva a cabo solo después de que se haya llevado a cabo todo el complejo de medidas adecuadas de reanimación. Incluye el examen del paciente para establecer la localización de la fuente de infección y la eliminación radical de los tejidos dañados / necróticos, el drenaje de abscesos y el saneamiento del foco séptico de la infección. Al mismo tiempo, la calidad del saneamiento del foco infeccioso (drenaje adecuado, lavado) es importante, ya que cualquier método de terapia, incluidos los antibióticos, no será eficaz en presencia de contenido purulento (pus en la sangre y el contenido de la herida).

El enjuague mecánico es aún más importante que los antisépticos / antibióticos tópicos. En casos de necesidad (independientemente de la gravedad de la condición del paciente), se debe realizar una intervención quirúrgica oportuna (desbridamiento / drenaje de la cavidad abdominal, laparotomía, esplenectomía, etc.), ya que no hay alternativa a las tácticas quirúrgicas, a pesar del riesgo de desarrollar una escuela secundaria. En cualquier caso, no debe haber pus en el foco.

La remediación en su conjunto no se limita al desbridamiento quirúrgico, sino que implica otros métodos, por ejemplo, la rehabilitación del árbol traqueobronquial mediante fibrobroncoscopia en la neumonía séptica. Solo siguiendo el principio de saneamiento completo del foco séptico se puede prevenir el progreso de la inflamación sistémica y aumentar el pronóstico de supervivencia.

Doctores

Especialización: Cirujano / Infeccionista / Terapeuta / Pediatra

Korotkikh Anna Olegovna

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Medicación

ImipenemMeropenemCefazolinaOxacilinaVancomicinaClindamicinaMetronidazolStabizoleLa solución de RingerNorepinefrinaDopaminaDobutamina
  • Imipenem.
  • Meropenem.
  • Cefazolina.
  • Oxacilina
  • Vancomicina.
  • Clindamicina.
  • Metronidazol.
  • Stabizole.
  • Hekodes.
  • Haes Steril.
  • Polihidroxietilalmidón.
  • Infucol.
  • La solución de Hartman.
  • La solución de Ringer.
  • Methusol.
  • Norepinefrina.
  • Dopamina.
  • Dobutamina.

Procedimientos y operaciones.

Drenaje, lavado del foco de infección. Intervención quirúrgica según las indicaciones (saneamiento / drenaje de la cavidad abdominal, laparotomía, esplenectomía, etc.) dirigida a eliminar tanto el foco primario como los focos purulentos metastásicos.

Sepsis en niños

La sepsis es una de las principales causas de mortalidad en los niños. De particular relevancia es la sepsis de los recién nacidos, cuya tasa de desarrollo en recién nacidos a término es del 0.2%, y en bebés prematuros: 1.5%. De gran importancia para aumentar la susceptibilidad a la infección y el desarrollo de sepsis es la deficiencia inmunológica en el niño durante el período neonatal, que se debe al número insuficiente de anticuerpos transmitidos desde la madre por la ruta transplacentaria y una disminución rápida de su nivel.

En consecuencia, el cuerpo del niño no puede causar una respuesta inmune en cascada oportuna a la infección. Además, el niño tiene un defecto pronunciado en las sustancias bactericidas de los macrófagos / neutrófilos. De los factores que contribuyen a la deficiencia inmunológica de los recién nacidos, la presencia de particular importancia desnutrición (congénita / adquirida) y alimentación artificial. Los requisitos previos más importantes para el desarrollo de sepsis incluyen:

  • Infección de un niño con cepas bacterianas hospitalarias.
  • Desarrollo disbiosis en un contexto de superinfección concomitante y terapia antibacteriana inadecuada.

Asignar sepsis temprana y tardía en recién nacidos. La sepsis neonatal temprana es la sepsis que se desarrolla en niños en los primeros tres días de vida. Se caracteriza por una infección intrauterina o una infección posnatal temprana, en relación con la cual, en los recién nacidos, no existe un foco purulento primario, y la forma más común de su manifestación es la llamada "neumonía intrauterina". La fuente de infección, por regla general, son los patógenos que colonizan el canal de parto de la madre, y con menos frecuencia se observa infección transplacentaria.

Si la manifestación clínica de sepsis (síntomas) se manifiesta en una fecha posterior, se conoce como sepsis neonatal tardía, en la que el niño se infecta después del parto. El foco primario de infección generalmente está presente y se registra con mayor frecuencia. septicopyemia (la presencia de focos septicopyemic o metastásicos, purulentos e inflamatorios).

Factores de riesgo de infección bacteriana del feto / recién nacido y de generalización de la infección bacteriana:

  • Enfermedades de una mujer embarazada con génesis infecciosa e inflamatoria (colpitis, pielonefritis, anexitis).
  • La presencia de infección en una mujer en el parto (mastitis, endometritis).
  • Un largo período anhidro en el parto (más de 6 horas).
  • Infección de amnios (agua "sucia").
  • Parto adquirido en la comunidad, enfermedades hereditarias, malformaciones.
  • Pesado asfixia contra la crónica intrauterina hipoxia.
  • Prematuridad con deficiencia severa de peso al nacer.
  • Factores iatrogénicos: intervenciones quirúrgicas; ventilación de hardware (intubación traqueal) que dura más de 3 días; cateterismo frecuente de venas periféricas, duración de la infusión intravenosa.

Los síntomas de sepsis en niños pueden variar significativamente. Los principales signos clínicos de insuficiencia orgánica múltiple son:

  • Del lado del sistema nervioso central: agitación / depresión, convulsiones.
  • Del sistema cardiovascular - brady/taquicardia, pulso filiforme, sordera de los ruidos cardíacos, hipo /hipertensión.
  • Del sistema respiratorio apnea/taquipnearetracción de lugares conformes en el cofre.
  • Desde el tracto gastrointestinal - diarrea, paresia intestinalnegativa a chupar, pérdida de peso patológica.
  • Desde el sistema urinario: oligo- / anuria.
  • Integumentos: palidez, erupción cutánea, hinchazón, color gris / ictérico, esclerótica, cianosis, un síntoma de "mancha blanca".

En niños mayores de 7 días con presencia de focos de infección y al menos dos signos de insuficiencia orgánica múltiple, se puede suponer sepsis incluso en ausencia de cultivo de microorganismos en la sangre, y en los departamentos para bebés prematuros, se adopta un enfoque amenazante en el diagnóstico de sepsis. En presencia de un foco infeccioso e inflamatorio grave en combinación con 1-2 signos de PON o una reacción inflamatoria sistémica, se llega a una conclusión sobre el alto riesgo de sepsis y la terapia comienza como si la sepsis hubiera comenzado.

El tratamiento de la sepsis neonatal combina la terapia etiotrópica con la corrección patogénica de los trastornos inmunes, metabólicos y orgánicos. La terapia antibiótica inicial incluye cefalosporina 3.a generación en combinación con aminoglucósidos o monoterapia Carbapenem. Después de especificar el patógeno: cefalosporina de cuarta generación (Cefepim) en combinación con el aminoglucósido de reserva, p. Amikacina; monoterapia Vancomicina. Con efectividad insuficiente - antibióticos de la reserva profunda Cilastatina, Imipinem. Según indicaciones vitales Fluoroquinolona (Ciprofloxacina).

En el tratamiento de la sepsis en niños, es relevante el uso de agentes inmunocorrectores, fármacos con seguridad y eficacia clínica comprobadas. La terapia de inmunosustitución implica la introducción de inmunoglobulinas, interferón leucocitario humano, interferones recombinantes (Viferon, Neocitotecto, Pentaglobina) Un componente importante del tratamiento de la sepsis en los recién nacidos es la corrección de la disbiosis (eubiotics, prebióticos); metabólicos / hemodinámicos y trastornos; corrección de hiper / hipocoagulación; organización de la alimentación racional (prioridad de la lactancia) del niño / nutrición parenteral parcial, tratamiento de enfermedades concomitantes.

Durante el embarazo

Entre las diversas complicaciones infecciosas, la prevalencia de sepsis en la práctica obstétrica y ginecológica varía entre 0.2-0.3%. La sepsis posparto es más común (en el 90% de los casos), ocurre en el contexto de la endometritis y las enfermedades sépticas posparto, con mucha menos frecuencia en casos de mastitis, infección de la heridainfecciones del tracto urinario absceso postinyección y otros

Los principales factores de riesgo de sepsis son muerte fetal, nacimientos múltiples, insuficiencia cardíaca / hepática crónica, infección por VIH, infecciones del tracto genital / tracto urinario inferior, infecciones del tracto respiratorio (neumonía, gripe), infecciones nosocomiales, parto complicado (un período anhidro prolongado causado por un retraso flujo de líquido amniótico, productos de concepción tardía, parto prolongado, corioamnionitis, exámenes vaginales múltiples, operaciones obstétricas en el parto (cesárea, pérdida de sangre patológica, traumatismo en los tejidos del canal de parto), así como enfermedades sépticas purulentas en el período posparto, parametritis, anexitis, tromboflebitis, endometritis posparto y otros

La gravedad de los síntomas depende de la forma del curso clínico. Los síntomas clínicos generalmente se manifiestan en el segundo o tercer día después del parto con signos de intoxicación general (debilidad, pérdida de apetito, taquicardia, dificultad para respirar, raramente vómitos y diarrea), secreción purulento-purulenta y temperaturas de hasta 39-40 ° C con una gran variación en la temperatura diaria. y escalofríos periódicos. Los pacientes se quejan de dolor abdominal / mamario, se pueden observar erupciones generalizadas.

Con el desarrollo fulminante de la sepsis obstétrica, los síntomas aumentan durante el día y, en casos de sepsis aguda, el cuadro clínico se manifiesta durante 3-4 días. En la forma subaguda, los síntomas son menos pronunciados, el proceso se desarrolla durante 1-2 semanas. La sepsis crónica se caracteriza por un curso lento durante muchos meses con síntomas leves (mareos, dolor de cabeza y somnolencia, condición subfebrilsudoración, a veces diarrea).

Una forma recurrente es característica de la septicopemia y ocurre con períodos de exacerbación y remisión. Deterioro debido a la formación de metástasis purulentas secundarias. En ausencia de un tratamiento oportuno y adecuado, se desarrolla una forma grave de sepsis con síndrome de shock con intoxicación severa del cuerpo.

En la fase temprana ("tibia") de sepsis obstétrica, se observa debilidad progresiva, mareos, fiebre leve, taquicardia e hiperemia de la piel. Algunas veces notado confusión, psicosis, alucinaciones, emoción La duración de esta etapa varía de 5 a 8 horas por día.

La fase tardía ("fría") se caracteriza por bradicardia, una caída de temperatura por debajo de lo normal, dificultad para respirar. La emoción y la ansiedad se reemplazan por adinamia, un oscurecimiento de la conciencia. Se esta desarrollando oliguria, la piel está cubierta de un sudor frío y pegajoso y adquiere un tono terroso, a veces aparece ictericia.

El tratamiento de la sepsis obstétrica se lleva a cabo según las pautas del Ministerio de Salud N 15-4 / 10 / 2-728 e incluye la rehabilitación del foco primario de infección con la conducta simultánea de antibacteriano empírico, desintoxicación, infusión-transfusión, inmunomodulación, fortalecimiento general, desensibilización, terapia sintomática dirigida a corregir la función órganos importantes y hemostasia.

Al prescribir antibióticos, es necesario tener en cuenta las manifestaciones clínicas, la siembra del foco primario de infección y el tipo probable de patógeno de sepsis. Como regla general, los antibióticos se usan a la dosis terapéutica máxima permitida.

Dieta

La sepsis pertenece a la categoría de enfermedades con insuficiencia trófica en rápido desarrollo, lo que hace que el soporte nutricional en forma de (nutrición enteral / parenteral) sea el método más importante en el cuidado intensivo de la enfermedad, lo que permite resistir activamente el aumento agudo del agotamiento de los pacientes. El método de soporte nutricional está determinado por el estado trofológico inicial, el estado funcional del tracto digestivo y la preservación de la función de deglución.

Con el desarrollo del shock séptico, la alimentación activa no se lleva a cabo hasta que se resuelve, solo se llevan a cabo medidas de soporte enteral, cuyas principales disposiciones son:

  • En todos los casos, se debe dar preferencia a la nutrición natural en combinación con la ingesta adicional de mezclas nutricionales equilibradas biológicamente valiosas (EPS) que contienen al menos 6-10 g de proteína / 100 ml y una energía de 200 kcal / 100 ml y fibra dietética (Fortiker, Proteína compacta Nutridrink, Ensur-2, Pinza etc.), que se puede prescribir como una nutrición adicional a la dieta terapéutica (200 ml 2-3 veces / día como una dosis separada).
  • Si es imposible alimentar al paciente de forma natural, así como en casos de una fuerte disminución en la cantidad de alimentación y la preservación de la función digestiva, la nutrición de la sonda se prescribe con preferencia por el acceso nasogástrico (a través de la nariz) a la introducción de mezclas de nutrientes. Si es necesario, el suministro de la sonda durante un período de más de 4 semanas muestra una ostomía. Para la nutrición de la sonda, se recomiendan mezclas de nutrientes líquidas hipercalóricas poliméricas estándar listas para usar: Nutrizon Energy, Nutrizon, Nutricomp Energy, Fresubin Energy, Nutriz Energy with Dietary Fiber, Supportan, etc.) .
  • El propósito de la nutrición artificial (parenteral / sonda) se basa en indicaciones cuando los pacientes por diversas razones no pueden comer lo suficiente de forma natural o no pueden / no deben / no quieren recibir nutrición oral. La nutrición parenteral se prescribe solo en condiciones de imposibilidad de usar el acceso enteral, así como la incapacidad de garantizar una alimentación suficiente por otros métodos disponibles.

Prevención

La prevención de la sepsis en general incluye:

  • Eliminación / tratamiento adecuado oportuno de focos de infección purulenta (heridas, quemaduras, procesos infecciosos e inflamatorios locales).
  • Cumplimiento cuidadoso de los requisitos de aséptico / antiséptico al realizar operaciones y manipulaciones terapéuticas y de diagnóstico.
  • Reducir el tiempo que pasan los pacientes en el hospital e identificar pacientes con alto riesgo de desarrollar sepsis.
  • Prevención del desarrollo de infección hospitalaria, que se logra mediante medidas regulares de desinfección, monitoreando la flora nosocomial en cada departamento particular de una institución médica, determinando la sensibilidad de la microflora a los antibióticos, y una política efectiva para el uso de medicamentos antibacterianos.
  • Vacunación contra meningococo, infección neumocócica, etc.

Las medidas preventivas para la sepsis posparto incluyen:

  • Tratamiento oportuno de enfermedades inflamatorias / purulentas sépticas.
  • Combatir las intervenciones adquiridas en la comunidad (aborto criminal, parto, manipulación intrauterina / vaginal).
  • Terapia antibiótica preventiva racional durante las intervenciones quirúrgicas.

Las medidas preventivas para la sepsis neonatal incluyen:

  • Detección oportuna y rehabilitación de infecciones de la esfera urogenital de la mujer embarazada, cuidado higiénico completo y completo para el recién nacido, alimentación natural del recién nacido.
  • Cumplimiento de las medidas antiepidémicas en los departamentos de las maternidades de recién nacidos.

Las consecuencias de la sepsis sanguínea y las complicaciones.

Las consecuencias del envenenamiento de la sangre dependen de la forma de sepsis, la presencia de focos locales, el tratamiento que se realiza e incluyen disfunciones del sistema cardiovascular y respiratorio, complicaciones renales, trastornos en el sistema de coagulación de la sangre, trastornos metabólicos, complicaciones neurológicas, daños tóxicos al sistema nervioso central y otros.

Previsión

Mortalidad total de pacientes que desarrollaron shock sépticovaría entre 40-50%. Como regla general, las altas tasas de mortalidad se deben al inicio prematuro de cuidados intensivos (más de 6 horas después del presunto diagnóstico). En la mayoría de los casos, el shock séptico en combinación con la insuficiencia severa de múltiples órganos conduce a cambios irreversibles en el cuerpo y la muerte.

Lista de fuentes

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  • Saveliev V.S., Gelfand B.R.Sepsis: clasificación, concepto de diagnóstico clínico, tratamiento. M .: Agencia de Información Médica Publishing House LLC, 2013. 360 p.
  • Rudnov V.A., Kulabukhov V.V. Sepsis-3: puntos clave actualizados, posibles problemas y otros pasos prácticos. Boletín de anestesiología y cuidados intensivos. 2016; 13 (4): 4-11.
  • Pautas internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016

Mira el video: Sepsis - Infeccion a la sangre (Diciembre 2019).

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