Enfermedad

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Información general

Los pacientes con dificultad para respirar, tos crónica y producción de esputo reciben un diagnóstico preliminar de EPOC. ¿Qué es esta enfermedad? Esta abreviatura significa "enfermedad pulmonar obstructiva crónica". Esta enfermedad está asociada con una mayor respuesta inflamatoria del tejido pulmonar a la acción de partículas o gases inhalados. La enfermedad se caracteriza por una violación progresiva e irreversible (en las etapas finales) de la obstrucción bronquial.

Una característica distintiva es la limitación progresiva del flujo de aire, que se confirma solo después de espirometría - examen, que permite evaluar el estado de la ventilación pulmonar. Indicador FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer minuto) es un criterio objetivo para la obstrucción bronquial y la gravedad de la obstrucción. En tamaño FEV1 Evaluar la etapa de la enfermedad, juzgar la progresión y evaluar el tratamiento.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ¿qué es, cómo ocurre y qué procesos subyacen? La restricción del flujo de aire es causada por la derrota de los bronquios pequeños (se desarrolla un estrechamiento de los bronquios). bronquiolitis obstructiva) y la destrucción del parénquima (con el tiempo enfisema) La prevalencia de estos dos procesos en el tejido pulmonar es diferente en diferentes pacientes, pero una cosa es común: es la inflamación crónica de las vías aéreas terminales que causa estos cambios. El código general para esta enfermedad es ICD-10 J44 (Otra enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

La EPOC se desarrolla en adultos y la mayoría de los pacientes se quejan de falta de aliento, tos, resfriados frecuentes de invierno. Hay muchas razones que causan esta enfermedad. Una de las razones que contribuyen a la aparición es la enfermedad pulmonar congénita y las enfermedades pulmonares inflamatorias crónicas que ocurren en la infancia, continúan en los adolescentes y se convierten en EPOC en los adultos. Esta enfermedad en adultos es una causa principal de muerte, por lo tanto, el estudio de esta patología es de gran importancia.

La información y la doctrina de la EPOC cambian constantemente, se están estudiando las posibilidades del tratamiento más eficaz y aumentar la esperanza de vida. El problema es tan urgente que en 1997 el Grupo Internacional de Expertos en EPOC decidió crear la Iniciativa Global para EPOC (GOLD). En 2001, se publicó el primer informe del grupo de trabajo. Desde entonces, los informes se han complementado y republicado anualmente.

La Global COPD Initiative está monitoreando esta enfermedad y presentando documentos a los médicos que son la base para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. Los datos son útiles no solo para los médicos, sino también para los estudiantes que estudian enfermedades internas. Es especialmente necesario confiar en este documento si se escribe el historial de EPOC, ya que el documento presenta completamente las causas de la enfermedad, todas las etapas de su desarrollo y diagnóstico. El historial médico de la terapia se escribirá correctamente, ya que el documento presenta la clínica de la enfermedad, se propone la formulación del diagnóstico y se brindan recomendaciones clínicas detalladas para el tratamiento de diferentes grupos de pacientes dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Casi todos los documentos de la Iniciativa Global de EPOC en ruso están disponibles en Internet. Si no hay ninguno, en el sitio web oficial de GOLD puede encontrar y descargar el documento EPOC recomendaciones de oro 2015. El desarrollo de exacerbaciones es característico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Según la definición de oro 2015: "Una exacerbación de la EPOC es una afección aguda caracterizada por un empeoramiento de los síntomas respiratorios. Esto requiere un cambio en el régimen de tratamiento".

Una exacerbación agrava la condición del paciente y es la razón para buscar atención de emergencia, y las exacerbaciones frecuentes conducen a un deterioro prolongado de la función respiratoria. Dadas las posibles causas, la presencia de exacerbación, la gravedad de la enfermedad y la patología no especificada con insuficiencia respiratoria grave y corazón pulmonar crónico, el código de EPOC para mcb-10 tiene varios subgrupos: J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9.

Patogenia de la EPOC

La patogénesis está representada por los siguientes mecanismos:

  • factores irritantes causan el proceso inflamatorio del sistema broncopulmonar;
  • hay una respuesta mejorada al proceso inflamatorio, cuyos mecanismos no se conocen bien (pueden determinarse genéticamente);
  • La respuesta patológica se expresa en la destrucción del tejido pulmonar, que se asocia con un desequilibrio entre proteinasas y antiproteinasas (en el tejido pulmonar hay un exceso de proteinasas que destruyen el parénquima normal);
  • aumento de la formación de colágeno (fibrosis), cambios estructurales en los bronquios pequeños y su estrechamiento (obstrucción), lo que aumenta la resistencia de las vías respiratorias;
  • la obstrucción de las vías respiratorias impide aún más la salida de aire durante la exhalación (se crean "trampas de aire"), se desarrolla enfisema (aumento de la ligereza del tejido pulmonar debido al vaciado incompleto de los alvéolos durante la exhalación), que a su vez también implica la formación de "trampas de aire".

En pacientes con EPOC, se detecta un aumento en las concentraciones de marcadores de estrés oxidativo en el esputo y la sangre. El estrés oxidativo aumenta con las exacerbaciones. Como resultado de esto y un exceso de proteinasas, el proceso inflamatorio en los pulmones se potencia aún más. El proceso inflamatorio continúa incluso cuando el paciente deja de fumar. La gravedad de la inflamación en los bronquios pequeños, su fibrosis y la presencia de exudado (esputo) se refleja en el grado de disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la relación FEV1/FZHEL.

Limitar la velocidad del flujo de aire afecta negativamente el trabajo del corazón y el intercambio de gases. Las perturbaciones del intercambio de gases conducen a hipoxemia y hipercapnia. El transporte de oxígeno y dióxido de carbono empeora a medida que la enfermedad progresa. Las exacerbaciones y la progresión de la enfermedad se basan en la respuesta inflamatoria. Comienza con daño a las células de la membrana mucosa del tracto respiratorio. Luego, elementos específicos están involucrados en el proceso (macrófagos, neutrófilos, se activan interleucinasfactor de necrosis tumoral leucotrienos B4) Además, cuanto más grave es la gravedad de la enfermedad, más activa es la inflamación y su actividad es un factor que predispone a las exacerbaciones.

Clasificación de la EPOC

El programa internacional GOLD de 2014 propuso una clasificación espirométrica que refleja la gravedad (o etapa) de la obstrucción.

Pero la evaluación espirométrica no es suficiente, también es necesaria una evaluación clara de los síntomas y el riesgo de exacerbación en este paciente. En 2011, se propuso una clasificación exhaustiva que tiene en cuenta la gravedad de los síntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. En este sentido, todos los pacientes en el programa internacional GOLD se dividen en 4 categorías:

  • A - bajo riesgo de exacerbación, los síntomas no se expresan, menos de una exacerbación por año, GOLD 1-2 (según la clasificación espirométrica).
  • B - bajo riesgo de exacerbación, más síntomas que en el grupo anterior, menos de una exacerbación por año, GOLD 1-2 (según la clasificación espirométrica).
  • C - alto riesgo de exacerbaciones, más de dos exacerbaciones por año, ORO 3-4.
  • D - alto riesgo de exacerbaciones, más síntomas que en el grupo C, más de dos exacerbaciones por año, GOLD 3-4.

La clasificación clínica presenta con más detalle los signos clínicos de la enfermedad, que determinan la gravedad.

En esta clasificación, la gravedad moderada corresponde a la categoría B.

El curso de la enfermedad tiene las siguientes fases:

  • Remisión.
  • Agravacion

Una condición estable (remisión) se caracteriza por el hecho de que la gravedad de los síntomas no cambia durante un tiempo prolongado (semanas y meses).

Una exacerbación es un período de empeoramiento de la afección, que se manifiesta por un aumento de los síntomas y un deterioro de la función de la respiración externa. Dura de 5 días o más. Las exacerbaciones pueden comenzar gradualmente o rápidamente con el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda.

La EPOC es una enfermedad que combina muchos síndromes. Hasta la fecha, se conocen dos fenotipos de pacientes:

  • Tipo enfisematoso (prevalece la falta de aliento, el enfisema panacinar se encuentra en los pacientes, en apariencia se definen como "bocanada rosa").
  • Tipo de bronquitis (predomina la tos con esputo y las infecciones respiratorias frecuentes; en los pacientes del estudio, se determina el enfisema centroacinar y, en apariencia, son "edema cianótico").

Estos tipos se distinguen en pacientes con curso moderado a severo. La selección de estas formas es importante para la predicción. Con el tipo enfisematoso, el corazón pulmonar se desarrolla en una fecha posterior. Recientemente, un estudio adicional de la enfermedad ha permitido identificar otros fenotipos: "género femenino", "EPOC en combinación con asma bronquial", "con progresión rápida", "con exacerbaciones frecuentes", "deficiencia de α1-antitripsina", "pacientes jóvenes".

Razones

La etiología (causas y condiciones del inicio de la enfermedad) aún se está estudiando, pero hasta la fecha se ha establecido con precisión que la EPOC se desarrolla con la interacción de factores genéticos y factores ambientales adversos. Entre las razones principales están:

  • Fumar por mucho tiempo. Muy a menudo, la incidencia depende directamente de este factor, pero en igualdad de condiciones, es importante una predisposición genética a la enfermedad.
  • Factor genético asociado con falla hereditaria severa α1-antitripsina. Déficit α1-antitripsina provoca la destrucción del tejido pulmonar y el desarrollo de enfisema.
  • Contaminación atmosférica atmosférica.
  • Contaminación del aire en locales residenciales (calefacción con leña y combustible bio-orgánico en habitaciones con poca ventilación).
  • Factores ocupacionales (polvo orgánico e inorgánico, gas, humo, químicos, vapor). En este sentido, estos pacientes consideran la EPOC como una enfermedad profesional.
  • Asma bronquial y bronquitis crónica en fumadores, que aumentan el riesgo de desarrollar EPOC.
  • Patología congénita de estructuras broncopulmonares. Daño intrauterino a los pulmones, su desarrollo inadecuado aumenta el riesgo de formación de esta enfermedad en adultos. Hipoplasia pulmonar junto con otras malformaciones de las estructuras broncopulmonares (secuestro de los pulmones, malformaciones de las paredes traqueal y bronquial, quistes pulmonares, malformaciones de las venas y arterias de los pulmones) son la causa de la inflamación broncopulmonar constante y la base de un proceso inflamatorio crónico. Hipoplasia de los pulmones: subdesarrollo del parénquima pulmonar, una disminución en el número de ramas de los bronquios en combinación con su pared inferior. La hipoplasia pulmonar generalmente se desarrolla a las 6-7 semanas de desarrollo embrionario.
  • Fibrosis quística La enfermedad se manifiesta a una edad temprana, continúa con bronquitis purulenta e insuficiencia respiratoria severa.

Los factores de riesgo incluyen: antecedentes familiares, infecciones respiratorias infantiles frecuentes, bajo peso al nacer, tuberculosis y la edad (el envejecimiento del tracto respiratorio y el parénquima se asemejan a los procesos que ocurren en la EPOC).

Síntomas de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se manifiesta por falta de aliento progresiva, tos con esputo. La gravedad de estos síntomas puede cambiar todos los días. Los síntomas principales de la EPOC en un adulto son dificultad para respirar y sensación de falta de aire. La falta de aliento es la principal causa de discapacidad en los pacientes.

Síntomas como tos persistente y esputo son a menudo las primeras manifestaciones de la enfermedad. La tos crónica de esputo puede aparecer muchos años antes del desarrollo de la obstrucción bronquial. Sin embargo, la obstrucción bronquial puede desarrollarse sin una tos crónica previa.

La auscultación revela estertores secos que ocurren por inhalación o exhalación. Al mismo tiempo, la ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico. La tos es a menudo subestimada por los pacientes y se considera una consecuencia del tabaquismo. Inicialmente, está presente periódicamente y con el tiempo, todos los días y casi constantemente. La tos con EPOC puede ser sin esputo, y su aparición en grandes cantidades indica bronquiectasia. Con la exacerbación del esputo se vuelve purulento.

En casos severos y extremadamente severos, el paciente desarrolla fatiga, pérdida de peso, falta de apetito, depresión y ansiedad. Estos síntomas están asociados con un riesgo de exacerbaciones y tienen un valor pronóstico desfavorable. Con una tos fuerte, puede aparecer tos desmayoque están asociados con un rápido aumento de la presión intratorácica al toser. Con tos severa, pueden ocurrir fracturas de costillas. La hinchazón de las extremidades inferiores es un signo de desarrollo del corazón pulmonar.

En la clínica, se distinguen varios tipos: enfisema y bronquitis. El tipo enfisematoso son los pacientes con baja nutrición y no tienen cianosis. La queja principal es la falta de aliento y el aumento del trabajo de los músculos respiratorios. El paciente respira superficialmente y exhala aire a través de los labios medio cerrados ("bocanadas"). La postura del paciente es característica: en posición sentada, inclinan el cuerpo hacia adelante y descansan las manos sobre las piernas, lo que facilita la respiración. La tos es leve. Un examen revela enfisema pulmonar. La composición de los gases de la sangre no cambia mucho.

Tipo de bronquitis: los pacientes debido a hipoxemia grave son cianóticos y edematosos debido a insuficiencia cardíaca ("edema cianótico"). La dificultad para respirar es menor, y la manifestación principal es tos en el esputo y signos de hipercapnia (temblor, dolor de cabeza, habla confusa, ansiedad constante). El examen revela un corazón pulmonar.
La exacerbación de la EPOC es provocada por una infección bacteriana o viral, factores ambientales adversos. Se manifiesta por un aumento en todos los síntomas, un deterioro en los índices espirográficos y una hipoxemia severa. Cada exacerbación exacerba el curso de la enfermedad y es un signo de pronóstico desfavorable.

Análisis y diagnóstico de EPOC

El diagnóstico de la enfermedad comienza con una encuesta del paciente y la recopilación de quejas. A continuación se detallan los puntos principales a los que debe prestar atención y los signos de la enfermedad.

Investigación instrumental y funcional.

  • Espirometría Este es un examen importante para determinar la obstrucción y su gravedad. Es necesario realizar una espirometría y una espirometría posbroncodilatación para diagnosticar la enfermedad y determinar la gravedad. La relación FEV1 / FVC inferior a 0,70 después de la administración de un broncodilatador (espirometría posbroncodilatación) confirma la obstrucción bronquial y el diagnóstico. La espirometría también es una herramienta de evaluación de la salud. Basado en el umbral de 0,70, la clasificación espirométrica distingue 4 grados de gravedad de la enfermedad.
  • Pletismografía. Los pacientes con esta enfermedad se caracterizan por la retención de aire en los pulmones (aumento del volumen residual). La pletismografía determina la capacidad pulmonar total y el volumen residual. A medida que aumenta la obstrucción bronquial, se desarrolla hiperinflación (aumenta la capacidad pulmonar total característica del enfisema).
  • Oximetría de pulso. Muestra el grado de saturación de la hemoglobina con oxígeno, después de lo cual se extraen conclusiones sobre la oxigenoterapia.
  • Radiografía de tórax Celebrada por exclusión cáncer de pulmón, sarcoidosis, tuberculosis. Con la exacerbación de la EPOC, este método de investigación se lleva a cabo para excluir todas las posibles complicaciones: neumonía, pleuresía pleuresía, neumotórax. Con EPOC leve, los cambios radiológicos a menudo no se determinan. A medida que la enfermedad progresa, se detecta enfisema (diafragma plano, espacios transparentes a los rayos X - ampollas).
  • La tomografía computarizada generalmente no se realiza, pero si hay una duda en el diagnóstico, el estudio revela cambios bullosos y su prevalencia. Una tomografía computarizada es necesaria para resolver el problema de la intervención quirúrgica (reducción del volumen pulmonar).

El diagnóstico diferencial de la enfermedad depende de la edad. En niños y jóvenes con la excepción de enfermedades infecciosas que ocurren con síntomas respiratorios, una enfermedad probable es asma bronquial. En adultos, la EPOC se observa con mayor frecuencia, sin embargo, el diagnóstico diferencial debe realizarse con asma bronquial, que difiere en las manifestaciones clínicas, la anamnesis, pero la diferencia principal es la reversibilidad de la obstrucción bronquial en el asma bronquial. Es decir, la prueba de broncodilatación durante la espirometría es positiva. Las principales características de diagnóstico diferencial se muestran en la tabla.

Tratamiento de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se produce con períodos de remisión y exacerbaciones. Dependiendo de esto, el tratamiento será diferente. El tratamiento se selecciona individualmente y difiere en los principales grupos de pacientes (grupos A, B, C, D, que se mencionaron anteriormente). El uso de medicamentos reduce la gravedad de los síntomas, reduce la frecuencia de las exacerbaciones, reduce su gravedad, mejora el estado general del paciente. Como resultado del tratamiento, aumenta la tolerancia a la actividad física.

¿Cómo y cómo tratar la EPOC? Todos los medicamentos en el tratamiento de la EPOC se pueden dividir en grupos principales:

  • Broncodilatadores Aumentan el volumen de caducidad forzada y cambian otros indicadores de espirometría. Esto se debe a la relajación de los músculos de los bronquios, lo que elimina el obstáculo para la eliminación del aire. Los broncodilatadores se pueden aplicar según sea necesario o regularmente. Están representados por diferentes grupos de fármacos: agonistas β2 (de acción corta y a largo plazo). Los agonistas β2 inhalados de acción corta son medicamentos de rescate y se usan para aliviar el broncoespasmo, y los medicamentos inhalados a largo plazo se usan para el control a largo plazo de los síntomas. Drogas de acción corta: Fenoterol (inhalador de dosis medida dosis de 100 mcg) Salbutamol (inhalador de dosis medida dosis de 100 mcg) Terbutalina (inhalador de polvo dosis de 400 mcg). De acción prolongada: formoterol (Foradil, Atimos, Isoterro de formoterol), salmeterol (Sereventer) Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio de acción corta (Atrovent, Atrovent N, Ipratropia aeronativ) y de acción prolongada con el principio activo bromuro de tiotripio (Spiriva, Spiriva Respimat) La combinación de agonistas β2 y anticolinérgicos M: Berodual, Berodual N, Ipramol Steri-Neb, Ultibro Breezhaler. Metilxantinas (tabletas y cápsulas Aminofilina, Eufillin, Teofilina, Theopec, Theotard).
  • Glucocorticosteroides inhalados: Beclometasona, Budesonida, Fluticasona.
  • Inhaladores con una combinación de agonistas β2 + glucocorticosteroides: Foradil Compi, Symbicort Turbuhaler, Senhale.
  • Terapia de reemplazo de antitripsina α1. Los jóvenes con deficiencia severa de antitripsina α1 y enfisema establecido son candidatos para la terapia de reemplazo. Pero este tratamiento es muy costoso y en la mayoría de los países es inaccesible.
  • Agentes mucolíticos y antioxidantes. No se recomienda el uso generalizado de estos medicamentos, sin embargo, en pacientes con esputo viscoso, se observa mejoría con el uso de mucolíticos (carbocisteína y N-acetilcisteína). Hay evidencia de que estos medicamentos pueden reducir la frecuencia de las exacerbaciones.

Los puntos más importantes en el nombramiento de broncodilatadores:

  • Los broncodilatadores inhalados de acción prolongada (tanto los agonistas β2 como los anticolinérgicos M) son los medicamentos principales para el tratamiento de mantenimiento. La lista de medicamentos de acción prolongada se está expandiendo e incluye medicamentos de 12 horas (Serevent, Foradil, Atimos, Bretharis jenhair) y las 24 horas (Onbrez Breezhaler, Striverdi Respimate, Spiolto Respimat - combinado).
  • En ausencia del efecto de la monoterapia, se prescribe una combinación de un agonista β2 (de acción corta o de acción prolongada) y anticolinérgico M.
  • Los broncodilatadores inhalados son más efectivos en forma de tabletas y tienen menos reacciones adversas. Teofilina Tiene baja eficiencia y causa efectos secundarios, por lo que se usa en casos en los que no es posible comprar medicamentos inhaladores costosos de acción prolongada. Muchos medicamentos están disponibles para el nebulizador en forma de soluciones. En pacientes con un flujo inspiratorio bajo, el uso de un nebulizador tiene ventajas.
  • La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos de acción es más efectiva contra la broncodilatación. Drogas combinadas: Berodual N, Spiolto Respimat, Ultibro Breezhaler, Anoro Ellipta, Duaclir jenhair, Spiolto Respimat.

Al prescribir glucocorticoides, se considera lo siguiente:

  • Limite el uso de glucocorticosteroides sistémicos con una exacerbación de 5 días (dosis de 40 mg por día).
  • El fenotipo de EPOC-asma y la presencia de eosinófilos en el esputo es este grupo de pacientes en los que el uso de GCS (sistémico e inhalado) es altamente efectivo.
  • Una alternativa a tomar hormonas orales durante la exacerbación es la forma inhalada de glucocorticosteroides. No se recomienda el uso a largo plazo de GCS inhalado, ya que son menos efectivos en comparación con la combinación de agonistas β2 + glucocorticoides: salmeterol / fluticasona (Seretide, Salmecort, Tevacomb), formoterol / budesonida (Foradil Combi, Symbicort Turbuhaler), formoterol / beclometasona (Foster), formoterol / mometasona (Senhale) fluticasona / vilanterol (Ellipt Relar - a largo plazo).
  • El tratamiento a largo plazo con glucocorticoides inhalados es permisible en forma severa o extremadamente severa, exacerbaciones frecuentes, siempre que no haya un efecto suficiente de los broncodilatadores de acción prolongada. El tratamiento a largo plazo con medicamentos hormonales inhalados se prescribe solo de acuerdo con las indicaciones, ya que existe un riesgo de efectos secundarios (neumonía, fracturas).

Se proponen los siguientes regímenes de tratamiento para pacientes de varios grupos:

Los pacientes del grupo A tienen síntomas no expresados ​​y un bajo riesgo de exacerbaciones. El propósito de los broncodilatadores no está indicado para tales pacientes, sin embargo, a veces pueden necesitar usar broncodilatadores de acción corta "a pedido".

En pacientes del grupo B, el cuadro clínico es moderado, pero el riesgo de exacerbaciones es bajo. Se les asignan broncodilatadores de acción prolongada. En un paciente en particular, la elección de un medicamento depende de la efectividad y el alivio de la afección después de tomarlo.

Con dificultad para respirar severa, proceden a la siguiente etapa del tratamiento: una combinación de broncodilatadores de acción prolongada de diferentes grupos. También es posible el tratamiento en combinación con un broncodilatador de acción corta + teofilina.

Los pacientes del grupo C tienen escasas quejas, pero un alto riesgo de exacerbaciones. Para la primera línea, se usan medicamentos hormonales inhalados + agonistas β2 de acción prolongada (medicamentos anticolinérgicos M de acción prolongada). Un esquema alternativo es una combinación de broncodilatadores de acción prolongada de dos grupos diferentes.

Los pacientes del grupo D tienen una imagen detallada de la enfermedad y existe un alto riesgo de exacerbaciones. En la primera línea, en estos pacientes, se usan agonistas β2 inhalados de acción prolongada GCS + o fármacos anticolinérgicos M de acción prolongada. La segunda línea de tratamiento es una combinación de sus tres fármacos: fármaco hormonal inhalado + agonista β2 (acción prolongada) + anticolinérgico M (acción prolongada).

Por lo tanto, en el caso de una etapa moderada (II), severa (III) y extremadamente severa (IV), una de las preparaciones se selecciona secuencialmente para uso regular:

  • M-anticolinérgico de acción corta - Atrovent, Atrovent H Ipratropium Air.
  • Anticolinérgico M de acción prolongada - Spiriva, Inkruz Ellipt, Spiriva Respimat.
  • β2-agonistas de acción corta.
  • Agonistas β2 de acción prolongada: Foradil, Atimos, Formoterol Ishihiler, Sereventer, Onbrez Breezhaler, Striverdi Respimate.
  • M-anticolinérgico + agonista β2.
  • M-anticolinérgico de acción prolongada + teofilinas.
  • Agonistas β2 de acción prolongada + teofilinas.
  • Esquema triple: anticolinérgico M + agonista β2 inhalado + teofilinas o fármaco hormonal inhalado + agonista β2 (acción prolongada) + anticolinérgico M (acción prolongada).
  • Se permite una combinación de medicamentos de acción prolongada que se usan de manera continua y un “de acuerdo con las necesidades” de acción corta si un medicamento no es suficiente para controlar la falta de aliento.

Un foro dedicado al tema del tratamiento es atendido por pacientes con una enfermedad de diversa gravedad. Comparten sus impresiones sobre los medicamentos y llegan a la conclusión de que la selección de un medicamento efectivo básico es una tarea muy difícil para el médico y el paciente. Todos son unánimes en la opinión de que el período de invierno es muy difícil de soportar, y algunos no salen en absoluto.

En casos severos con exacerbaciones, se usa una combinación de hormona y broncodilatador (Foradil Combi) tres veces al día, inhalación Ceftriaxona. Muchos señalan que el uso de ACC facilita la descarga de esputo y generalmente mejora la condición. El uso de un concentrador de oxígeno durante este período es obligatorio. Los cubos modernos son de tamaño pequeño (30-38 cm) y peso, adecuados para uso estacionario y sobre la marcha. A elección, los pacientes usan una máscara o una cánula nasal.

Durante la remisión, algunos toman Segundo (el extracto vegetal de alfalfa es una fuente de hierro, zinc, flavonoides y vitaminas) y muchos realizan ejercicios de respiración en Strelnikova mañana y tarde. Incluso los pacientes con un tercer grado de EPOC lo toleran normalmente e informan mejoría.

Tratamiento para la exacerbación de la EPOC

Una exacerbación de la EPOC se considera una afección aguda caracterizada por un empeoramiento de los síntomas respiratorios. La exacerbación en pacientes puede ser causada por infecciones virales y flora bacteriana.

El proceso inflamatorio sistémico se evalúa mediante biomarcadores: el nivel de proteína C reactiva y fibrinógeno. Los predictores del desarrollo de exacerbaciones frecuentes del paciente son la aparición de neutrófilos en el esputo y un alto contenido de fibrinógeno en la sangre. Se usan tres clases de medicamentos para tratar las exacerbaciones:

  • Broncodilatadores De la exacerbación de los broncodilatadores, los agonistas β2 inhalados de acción corta en combinación con fármacos anticolinérgicos M de acción corta son más efectivos durante la exacerbación. La administración intravenosa de metilxantinas es la segunda línea de tratamiento y se usa solo con efectividad insuficiente en este paciente con broncodilatadores de acción corta.
  • Glucocorticosteroides. Cuando se aplica la exacerbación prednisona en tabletas en una dosis diaria de 40 mg. El tratamiento se lleva a cabo no más de 5 días. Se prefiere una forma de tableta. Una alternativa a tomar hormonas en el interior puede ser la terapia con nebulizador Budesonida, que tiene un pronunciado efecto antiinflamatorio local.
  • Antibióticos La terapia antibacteriana está indicada solo para la exacerbación infecciosa, que se manifiesta por una mayor dificultad para respirar, un aumento en la cantidad de esputo y la aparición de una naturaleza purulenta del esputo. Primero se realiza una prescripción empírica de antibióticos: aminopenicilinas con ácido clavulánicomacrólidos o tetraciclinas. Después de recibir respuestas de análisis a la sensibilidad de la flora, se ajusta el tratamiento.

La terapia con antibióticos tiene en cuenta la edad del paciente, la frecuencia de las exacerbaciones en el último año, el indicador de FEV1 y la presencia de patología concomitante. En pacientes menores de 65 años con una frecuencia de exacerbaciones de menos de 4 veces al año y FEV1> 50% recomiendan Amoxicilina o macrólido (Azitromicina).

La azitromicina en la versión neutrofílica afecta a todos los componentes de la inflamación. El tratamiento con este medicamento reduce el número de exacerbaciones en casi tres veces. Con la ineficacia de estos dos medicamentos, la alternativa es respiratoria fluoroquinolona adentro

En pacientes mayores de 65 años con exacerbaciones más de 4 veces, con la presencia de otras enfermedades y con FEV1, 30-50% de la norma, se propone la aminopenicilina protegida como el fármaco de elección (Amoxiclav) o fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacina) o la generación de cefalosporina II. Si un paciente recibió terapia antibacteriana más de 4 veces en el año anterior, el indicador FEV1 es <30% y ha tomado corticosteroides constantemente, se recomienda Ciprofloxacina intramuscularmente o en dosis altas levofloxacina, o un antibiótico b-lactámico en combinación con un aminoglucósido.

El roflumilast representa una nueva clase de medicamentos antiinflamatorios (inhibidores de la fosfodiesterasa-4)Daxas) A diferencia de los corticosteroides, que afectan solo el nivel de eosinófilos en el esputo, Daxas también afecta el vínculo neutrofílico de la inflamación. Un curso de tratamiento de cuatro semanas reduce la cantidad de neutrófilos en el esputo en casi un 36%. Además del efecto antiinflamatorio, el medicamento relaja los músculos lisos de los bronquios e inhibe la fibrosis. Algunos estudios han demostrado eficacia para reducir el número de exacerbaciones. Daxas se prescribe a un determinado grupo de pacientes que tienen el máximo efecto: con exacerbaciones frecuentes (más de dos veces al día) y con un tipo de enfermedad bronquitis.

Tratamiento a largo plazo roflumilast durante el año en un 20% reduce la frecuencia de exacerbaciones en el grupo "EPOC con exacerbaciones frecuentes". Se prescribe en el contexto del tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada. El número de exacerbaciones puede reducirse significativamente con la cita simultánea de GCS y roflumilast. Cuanto más grave es el curso de la enfermedad, mayor se observa el efecto con respecto a la reducción del número de exacerbaciones en el contexto de dicho tratamiento combinado.

El uso de ACC, Acetilcisteína, Fluimicina y otras drogas con el principio activo, la acetilcisteína también tiene un efecto antiinflamatorio. La terapia a largo plazo durante el año y en dosis altas (dos tabletas por día) reduce la cantidad de exacerbaciones en un 40%.

Tratamiento de la EPOC con remedios caseros en casa

Como monoterapia, el tratamiento con remedios caseros no traerá resultados, dado que la EPOC es una enfermedad grave y compleja. Estos fondos deben combinarse con medicamentos. Básicamente, se usan agentes antiinflamatorios, expectorantes y fortalecedores generales.

En las etapas iniciales de la EPOC, el tratamiento con bilis de oso y grasa de oso o tejón es efectivo. De acuerdo con la receta, puede tomar grasa interna de tejón o cerdo (0.5 kg), hojas de aloe (0.5 kg), trituradas en una licuadora y 1 kg de miel. Todo se mezcla y calienta en un baño de agua (la temperatura de la mezcla no debe superar los 37 ° C para que no se pierdan las propiedades curativas de la miel y el aloe). La mezcla se toma en 1 cucharada. l antes de las comidas tres veces al día.

La resina de cedro, el aceite de cedro y la infusión de musgo islandés se beneficiarán. El musgo islandés se elabora con agua hirviendo (una cucharada de materias primas por 200 ml de agua hirviendo, se infunde durante 25-30 minutos) y se toma en 0.25 tazas tres veces al día. El curso del tratamiento puede durar hasta 4-5 meses con descansos de dos semanas. En los pacientes, el esputo es más fácil de expectorar y la respiración se vuelve más libre, es importante que mejore el apetito y el estado general. Para la inhalación e ingestión, se usan decocciones de hierbas: pie de potro, plátano, orégano, malvavisco, hypericum, menta, cálamo, tomillo e hypericum.

Doctores

Especialización: Neumólogo / Terapeuta / Médico de Familia

Kononov Alexander Sergeevich

4 opiniones1700 rub.

Borodaenko Elena Yuryevna

3 opiniones 2,200 rub.

Chicherina Valentina Viktorovna

2 reseñas1,000 rublos más médicos

Medicación

Onbrez BreezhalerForadil CombiFosterAzitromicinaAmoxiclavACCFluditec
  • Broncodilatadores: Foradil, Atimos, Isoterro de formoterol, Spiriva, Inkruz Ellipt, Sereventer, Onbrez Breezhaler, Atrovent, Atrovent N, Ipratropium Air, Spiriva Respimat, Berodual, Berodual N, Fenipra.
  • Glucotricoides y glucocorticoides en combinaciones: Prednisona, Budesonida, Seretide, Salmecort, Tevacomb, Foradil Combi, Symbicort, Turbuhaler, Foster, Senhale, Ellipt Relar.
  • Antibióticos: Amoxicilina/Clavulanato, Amoxiclav, Azitromicina, Zinnat, Zinacef, Claritromicina, Levofloxacina, Moxifloxacina.
  • Mucolíticos: Fluifort, Bronchobos, Fluditec, ACC, Fluimucilo, Mukomist.

Procedimientos y operaciones.

La rehabilitación pulmonar es un componente indispensable e integral del tratamiento de esta enfermedad. Le permite aumentar gradualmente la actividad física y su resistencia. Varios ejercicios mejoran el bienestar y la calidad de vida, afectan positivamente la ansiedad y deprimidoa menudo ocurre en pacientes. Dependiendo de la condición del paciente, esto puede ser:

  • caminata diaria por 20 minutos;
  • entrenamiento físico de 10 a 45 minutos;
  • entrenar el grupo muscular superior con un ergómetro o realizar ejercicios de resistencia con resistencia;
  • entrenamiento muscular inspiratorio;
  • los ejercicios de respiración, que reducen la dificultad para respirar y la fatiga, aumentan la tolerancia a la carga;
  • estimulación eléctrica percutánea del diafragma.

En la etapa inicial, el paciente puede hacer ejercicio en una bicicleta estacionaria y hacer ejercicios con pesas ligeras. Los ejercicios de respiración especiales (según Strelnikova o Buteyko) entrenan los músculos respiratorios y aumentan gradualmente el volumen de los pulmones. Un neumólogo o un especialista en ejercicios de fisioterapia debe aconsejar a la gimnasia, y también puede ver un video de gimnasia respiratoria con EPOC.

Terapia de oxígeno

La terapia de oxígeno a corto plazo se prescribe para el período de exacerbación de la enfermedad, o en los casos en que hay un aumento en la demanda de oxígeno, por ejemplo, durante el ejercicio o durante el sueño, cuando disminuye la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Se sabe que el uso a largo plazo de oxígeno (más de 15 horas diarias, incluso de noche) aumenta la supervivencia de los pacientes con insuficiencia respiratoria y hipoxemia solo Este método sigue siendo el único que puede reducir la mortalidad en una etapa extremadamente difícil. La oxigenoterapia a largo plazo está indicada solo en algunos grupos de pacientes:

  • quienes constantemente tienen hipoxemia RaO2 menos de 55 mm RT. Art. y hay signos de un corazón pulmonar;
  • hipoxemia RaO2 menos de 60-55 mm RT. Art. e hipercapnia PaCO2 más de 48 mm RT. Art. con disponibilidad hipertrofia ventricular derecha y bajas frecuencias respiratorias.

Al mismo tiempo, se tienen en cuenta las manifestaciones clínicas: dificultad para respirar en reposo, tos, ataques de asma, falta de efectividad del tratamiento, trastornos del sueño, poca tolerancia a la actividad física. Los dispositivos de suministro de oxígeno son: cánula nasal y máscaras venturi. Estos últimos son dispositivos de suministro de oxígeno más aceptables, pero los pacientes los toleran poco.

El médico selecciona y cambia la corriente de gas en función de la saturación de oxígeno de la sangre. La duración de las sesiones está determinada por el principio "cuanto más largo, mejor" y siempre se llevan a cabo por la noche.

La terapia de oxígeno reduce la dificultad para respirar, mejora el sueño, el bienestar general, la hemodinámica y restaura los procesos metabólicos. Sosteniéndolo por varios meses reduce policitemia y presión de la arteria pulmonar.

Soporte de ventilación

Los pacientes con EPOC extremadamente grave necesitan ventilación no invasiva, y también es posible una combinación de oxigenoterapia a largo plazo y NIV (en presencia de hipercapnia durante el día). El soporte de ventilación aumenta la supervivencia pero no afecta la calidad de vida. Para este propósito, se utilizan dispositivos con presión positiva constante sobre la inspiración y la espiración.

Tratamiento quirurgico

Para reducir la hiperinflación, mejorar la función pulmonar y reducir la dificultad para respirar, se realiza una operación para reducir el volumen pulmonar. Esta operación también aumenta la tracción elástica de los pulmones, aumenta la velocidad del aire exhalado y la tolerancia a la actividad física. Está indicado para pacientes con enfisema del lóbulo superior y baja tolerancia a la carga. La eliminación de la ampolla, que no participa en el intercambio de gases, contribuye a la expansión del tejido pulmonar cercano. Este tipo de operación se refiere a paliativos.

Dieta

La terapia dietética está dirigida a:

  • reducción de la intoxicación;
  • regeneración mejorada;
  • disminución de la exudación en los bronquios;
  • Reposición de la pérdida de vitaminas, proteínas y sales minerales;
  • Estimulación de la secreción gástrica y mejora del apetito.

Con esta enfermedad, se recomienda Dieta número 11 o Dieta número 15. Proporcionan completamente la necesidad del cuerpo de proteínas, grasas y carbohidratos, activan la defensa inmunológica, aumentan las defensas del cuerpo y la resistencia a las infecciones. Estas son dietas con alto valor energético (3000-3500 kcal y 2600-3000 kcal, respectivamente), contienen un mayor contenido de proteínas: 110-120 g (más de la mitad son proteínas animales, estas son proteínas completas).

Esto se debe al hecho de que el proceso crónico purulento-inflamatorio se acompaña de la liberación de exudado, que contiene una gran cantidad de proteínas. La pérdida resultante de proteínas con esputo se elimina por su mayor consumo. Además, en el curso de la enfermedad, muchos pacientes desarrollan un déficit de peso. El contenido de carbohidratos de las dietas está dentro de los límites normales. Con la exacerbación, los carbohidratos se reducen a 200-250 g por día. Las dietas son diversas en términos del conjunto de productos, no tienen restricciones especiales en la cocina, si esto no está dictado por la patología concomitante del tracto gastrointestinal.

Se proporciona el mayor contenido de productos vitamínicos. En la dieta de tales pacientes son importantes vitaminas A, Con, EnPor lo tanto, la dieta está enriquecida con verduras, jugos, frutas, decocciones de salvado de rosa silvestre y trigo, levadura de cerveza, espino amarillo, grosellas y otras bayas de temporada, aceites vegetales y nueces, hígado de animales y pescado.

Las verduras, frutas, bayas, jugos, caldos de carne y pescado mejoran el apetito, que es tan importante para los pacientes con enfermedades graves. Puede comer todos los alimentos, excepto carne de cerdo graso, pato y ganso, grasas refractarias, especias picantes. Limitar la sal a 6 g reduce la exudación, la inflamación y la retención de líquidos, lo cual es importante para la descompensación cardiovascular.

Reducir la cantidad de líquido proporcionado para la descompensación cardiovascular. Los productos de calcio (semillas de sésamo, leche y productos de leche agria) deben incluirse en la dieta. El calcio tiene efectos antiinflamatorios y desensibilizantes. Especialmente necesario si los pacientes reciben hormonas. El contenido diario de calcio es de 1,5 g.

En presencia de falta de aire severa, tome alimentos ligeros en pequeñas porciones. Al mismo tiempo, la proteína debe ser fácilmente digerible: requesón, productos lácteos, pollo o pescado hervido, huevos pasados ​​por agua o huevos revueltos. Si tiene sobrepeso, debe limitar los carbohidratos simples (dulces, azúcar, pasteles, galletas, pasteles, conservas, etc.). La alta posición del diafragma durante la obesidad ya dificulta la respiración.

Prevención de EPOC

Con esta enfermedad, existe una profilaxis específica y prevención de complicaciones que ocurren durante el curso de la enfermedad.

Profilaxis específica:

  • Dejar de fumar
  • Tomar medidas para mejorar la condición del aire en el lugar de trabajo y en el hogar. Si esto no es posible en condiciones de producción, los pacientes necesariamente deben usar equipo de protección personal o decidir sobre el tema del empleo racional.

Prevención de complicaciones:

  • Dejar de fumar también es importante, lo que agrava el curso de la enfermedad. En esto, la decisión volitiva del paciente, las recomendaciones persistentes del médico y el apoyo de sus seres queridos son cruciales. Sin embargo, solo el 25% de los pacientes pueden abstenerse de fumar.
  • La prevención de las exacerbaciones de la enfermedad es la vacunación contra la gripe y la infección neumocócica, que reduce significativamente el riesgo de enfermedades infecciosas del tracto respiratorio, que son el principal factor que provoca la exacerbación. Se aconseja a cada paciente que realice la vacuna, que es más efectiva en los ancianos y pacientes con formas graves de la enfermedad. Se usan vacunas contra la gripe que contienen virus vivos muertos o inactivados. La vacuna contra la gripe reduce la mortalidad al exacerbar la EPOC en un 50%. También afecta la disminución de la frecuencia de exacerbaciones en el contexto de la incidencia de la gripe. El uso de una vacuna antineumocócica conjugada (según especialistas rusos de Chelyabinsk) reduce la frecuencia de exacerbaciones en 4.8 veces por año.
  • La terapia inmunocorrectiva, que reduce el tiempo de exacerbación, aumenta la efectividad del tratamiento y prolonga la duración de la remisión. Para fines de inmunocorrección, se usan medicamentos que contribuyen a la producción de anticuerpos contra los principales patógenos: Broncho Vaxom, IRS-19, Imudon, Broncho Munal, Ribomunil. IRS-19 y Imudon - medicamentos locales que por poco tiempo entran en contacto con las membranas mucosas del tracto respiratorio superior. Broncho-Vaxom tiene una fuerte base de evidencia en la prevención de exacerbaciones de la EPOC. Con fines preventivos, el medicamento se toma durante un mes en una cápsula con el estómago vacío. Luego hay tres cursos de 10 días cada mes, con un intervalo de 20 días. Por lo tanto, todo el régimen de prevención dura cinco meses. El número de exacerbaciones de la EPOC se reduce en un 29%.
  • Un aspecto importante sigue siendo la rehabilitación pulmonar: ejercicios de respiración, actividad física normal, senderismo, yoga y más.
  • Las exacerbaciones de la EPOC se pueden prevenir mediante medidas complejas: rehabilitación física, tratamiento básico adecuado (tomar un betabloqueante de acción prolongada o anticolinérgico M de acción prolongada) y vacunación. A pesar de que el paciente tiene una patología pulmonar, debe alentarse a realizar actividad física y realizar gimnasia especial. Los pacientes con EPOC deben llevar el máximo estilo de vida activo posible para ellos.

Las consecuencias y complicaciones de la EPOC

Se pueden distinguir las siguientes complicaciones de la enfermedad:

  • Aguda y crónica insuficiencia respiratoria.
  • Hipertensión pulmonar. La hipertensión pulmonar generalmente se desarrolla en las etapas posteriores debido a hipoxia y el espasmo resultante de las arterias de los pulmones. Como resultado, la hipoxia y el espasmo conducen a cambios en la pared de las arterias pequeñas: hiperplasia (reproducción mejorada) íntima (capa interna de la pared del vaso) y hipertrofia capa muscular de los vasos sanguíneos. En las arterias pequeñas, se observa un proceso inflamatorio, similar al de las vías respiratorias. Todos estos cambios en la pared vascular conducen a un aumento de la presión en el círculo pulmonar. La hipertensión pulmonar progresa y finalmente conduce a la expansión del ventrículo derecho y a la insuficiencia ventricular derecha.
  • Insuficiencia cardiaca.
  • Secundaria policitemia - un aumento en el número de glóbulos rojos.
  • Anemia. Se registra con más frecuencia que la policitemia. La mayoría de las citocinas proinflamatorias, adipocinas, proteínas de fase aguda, amiloide A sérico, neutrófilos, monocitos que se liberan durante la inflamación pulmonar son importantes en el desarrollo de la anemia. Es importante en esto la inhibición del brote eritroide, el metabolismo del hierro deteriorado, la producción hepática de hepcidina, que inhibe la absorción de hierro, la deficiencia en los hombres testosteronaque estimula la eritropoyesis. Tomar medicamentos es importante teofilina y los inhibidores de la ECA inhiben la proliferación de las células eritroides.
  • Neumonía. El desarrollo de neumonía en estos pacientes se asocia con un pronóstico difícil. El pronóstico empeora si el paciente tiene una patología cardiovascular. Al mismo tiempo, la neumonía a su vez a menudo conduce a complicaciones cardiovasculares como arritmias y edema pulmonar.
  • Pleuresía.
  • Tromboembolismo.
  • Espontáneo neumotórax - acumulación de aire en la cavidad pleural debido a la ruptura del tejido pulmonar. En pacientes con EPOC, la gravedad del neumotórax está determinada por una combinación de procesos: colapso pulmonar, enfisema y un proceso inflamatorio crónico. Incluso un ligero colapso del pulmón conduce a un empeoramiento pronunciado de la condición del paciente.
  • Neumomediastino- acumulación de aire en el mediastino, como resultado de una ruptura de alvéolos terminales.

Los pacientes con EPOC desarrollan enfermedades concomitantes: síndrome metabólicodisfunción muscular osteoporosis, cáncer de pulmón, depresión. Las enfermedades concomitantes afectan las tasas de mortalidad. Los mediadores inflamatorios que circulan en la sangre agravan el curso enfermedad coronaria, anemia y diabetes.

Previsión

Se estima que la EPOC estará en el tercer lugar entre las causas de muerte para 2020. El aumento de la mortalidad está asociado con la epidemia de tabaquismo. En los pacientes, una disminución en la restricción del flujo de aire se asocia con un mayor número de exacerbaciones y acorta la esperanza de vida. Dado que cada exacerbación reduce la función pulmonar, empeora la condición del paciente y aumenta el riesgo de muerte. Incluso una exacerbación reduce casi el doble del volumen de caducidad forzada en el primer segundo.

En los primeros cinco días de una exacerbación de la enfermedad, el riesgo aumenta significativamente arritmias, síndrome coronario agudo, golpe, infarto de miocardio y muerte súbita. El número de exacerbaciones posteriores aumenta rápidamente y los períodos de remisión se reducen significativamente. Si pueden transcurrir cinco años entre la primera y la segunda exacerbación, entonces en el subsiguiente entre el octavo y el noveno, aproximadamente dos meses.

Es importante predecir la frecuencia de las exacerbaciones, ya que esto afecta la supervivencia de los pacientes. Debido a la insuficiencia respiratoria, que se desarrolla con exacerbaciones graves, la tasa de mortalidad aumenta significativamente. Se trazó la siguiente dependencia: cuantas más exacerbaciones, peor es el pronóstico. Por lo tanto, la exacerbación se asocia con un mal pronóstico y es importante prevenirla.

¿Cuántos pacientes viven con este diagnóstico? La duración de la vida en la EPOC se ve afectada por la gravedad, las enfermedades concomitantes, las complicaciones y el número de exacerbaciones de la enfermedad subyacente. Igualmente importante es la edad del paciente.

¿Cuánto tiempo puedo vivir con EPOC etapa 4? Es difícil responder inequívocamente a esta pregunta y todos los factores anteriores deben tenerse en cuenta. Puede consultar las estadísticas: este es un grado extremadamente grave de la enfermedad y con una exacerbación de 2 veces al año, la mortalidad dentro de los 3 años ocurre en el 24% de los pacientes.

En el grado 3, ¿cuántos pacientes con esta enfermedad viven? En las mismas condiciones, la mortalidad dentro de los 3 años ocurre en el 15% de los pacientes. Incluso en ausencia de exacerbaciones frecuentes, los pacientes de las clases GOLD 3 y GOLD 4 tienen un mayor riesgo de muerte. Las enfermedades concomitantes agravan el curso de la enfermedad y a menudo causan la muerte.

Lista de fuentes

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